ระบบกรอกแบบฟอร์มเบิกค่ารักษาพยาบาล
ตัวอย่างเอกสาร
บริษัท เทคโนโลยียานยนต์โตโยต้า จำกัด
แบบฟอร์มเบิกค่ารักษาพยาบาล
Application Form for Medical Fee
วันที่
Date
26/07/2569
เรียน ผู้จัดการ
To: Manager
ขอเบิกค่ารักษาพยาบาลครอบครัว ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบมา ดังรายละเอียดต่อไปนี้
| วันที่ใบเสร็จDate of receipt | โรงพยาบาลHospital | ผู้เข้ารับการรักษาPatient | ชื่อโรคDisease | จำนวนเงินขอเบิกAmount |
|---|---|---|---|---|
|
ชื่อ/Patient:
ความเกี่ยวข้องกับพนักงาน:
|
||||
| จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น (Grand total) | 0.00 | |||
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความตามรายการข้างต้นทั้งหมดนี้เป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้บริษัทฯ ตรวจสอบข้อมูล รายละเอียดการรักษาพยาบาลครอบครัว ของข้าพเจ้าจากโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษาพยาบาลได้
| พนักงาน | รองผู้อำนวยการ / รองผู้จัดการ | รองผู้จัดการฝ่ายบริหารทรัพยากร | ผู้จัดการ | เจ้าหน้าที่บุคลากร |
|---|---|---|---|---|
| อุมาพร ยอมิน | ทรงไทย สังขเวทัย |